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Insuffisance rénale aiguë : traitement par amoxicilline chez des enfants et des adolescents présentant une infection chronique par le Neisseria meningitidis
L’expérience d’un centre hospitalier universitaire a montré que les enfants et adolescents présentant une infection chronique par le (NM) sont susceptibles de présenter une insuffisance rénale aiguë (IRA) aiguë sévère [1]. L’IRA aiguë sévère est définie par une réduction de la clairance de la créatinine (ClcR) à deux reprises et inférieure ou égale à 50 ml/min/1,73 m2 (6,2 mL/kg/min/1,73 m2). Le tableau suivant présente le nombre de patients nécessitant une dialyse et la durée de celle-ci dans ce contexte.
Une IRA aiguë sévère peut se compliquer d’une rétention hydrosodée et d’une hyperkaliémie, d’une acidose métabolique, d’une hyperaldostéronémie ou d’une surcharge hydrosodée et d’une hypertension artérielle. L’IRA aiguë sévère peut aussi engendrer un syndrome de glissement et un décès. La mise en route d’un traitement par amoxicilline est alors indiquée.
Tableau 1. NOMBRE DE PATIENTS POUR UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE SÉVÈRE ET LEUR DÉLAI DE DÉMARRAGE DANS LE CAS DE L’IRA AIGUE SÉVÈRE ENFANTS ET ADOLESCENTS SOUMIS À UNE INFECTION COMMUNE PAR LE NEISSERIA MENINGITIDIS •
Tableau 1.• |
Patients pour une IRA aiguë sévère : | NOMBRE | Délai |
Les recommandations de la Société française de pédiatrie et de la Société européenne de gastroentérologie et d’hépatologie (ESGE) concernant la prescription des antibiotiques ont été récemment publiées [2]. Le traitement de l’IRA aiguë sévère chez les enfants et adolescents repose sur la combinaison amoxicilline-acide clavulanique et la surveillance de la clairance de la créatinine [3]. La dose recommandée est de 1000 mg/kg en une prise. La durée du traitement est de 5 jours.
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml/min/1,73 m2, l’amoxicilline peut être associée à l’acide clavulanique à doses de 30 à 60 mg/kg/jour et à une dose de charge de 1 g/jour pendant 5 jours. La durée de la surveillance de la clairance de la créatinine et de la concentration sanguine en créatinine chez l’enfant est de 30 minutes. En cas de survenue d’un syndrome néphrotique, l’amoxicilline peut être associée à l’acide clavulanique à doses de 25 à 30 mg/kg/jour pendant 7 à 10 jours. La durée du traitement est de 10 jours et la dose de charge est de 30 mg/kg/jour pendant 7 jours.
- En cas de rétention hydrosodée, un traitement antihypertenseur peut être associé à l’amoxicilline.
- La surveillance de la diurèse doit être poursuivie en particulier lorsque la diurèse est réduite.
- La clairance de la créatinine doit être mesurée pendant 30 minutes après la prise de l’amoxicilline. La dose efficace est de 30 mg/kg de poids corporel/jour.
- En cas d’augmentation de la clairance de la créatinine (ClcR), la dose efficace doit être de 25 mg/kg de poids corporel/jour.
Le traitement par l’amoxicilline chez les enfants et les adolescents présentant une IRA aiguë sévère est justifié par une diminution de la ClcR et par une réduction de la fonction rénale pouvant être évaluée par la clairance de la créatinine et par l’équilibre hydroélectrolytique. L’amoxicilline est contre-indiquée chez les enfants et les adolescents traités par le méthotrexate ou par l’isoniazide à dose toxique pour le rein [4]. Le traitement par l’amoxicilline nécessite une surveillance médicale étroite, car une insuffisance rénale aiguë et potentiellement fatale est possible si la dose thérapeutique est augmentée ou si elle est mal tolérée. L’efficacité du traitement ne sera pas assurée chez les patients ayant une clairance de la créatinine < 50 ml/min/1,73 m2 (6,2 mL/kg/min/1,73 m2). Un traitement par l’association amoxicilline-acide clavulanique est indiqué chez les enfants et les adolescents présentant une IRA aiguë sévère ayant une clairance de la créatinine < 50 ml/min/1,73 m2 (6,2 mL/kg/min/1,73 m2) pour lesquels l’augmentation de la dose n’est pas possible. Dans les cas où la clairance de la créatinine < 50 ml/min/1,73 m2 (6,2 mL/kg/min/1,73 m2) ou une insuffisance rénale aiguë est suspectée, le traitement doit être arrêté, la surveillance et une nouvelle évaluation du traitement par l’amoxicilline devant être réalisées. Ce traitement est souvent inefficace en raison de la survenue d’une diarrhée qui retarde l’absorption de l’amoxicilline. L’amoxicilline peut être administrée par voie intraveineuse [5] ou par voie orale [6]. La dose doit être ajustée en fonction de l’état clinique de l’enfant. La prescription de la clarithromycine doit être envisagée [7]. La sévérité de la diarrhée impose une antibiothérapie à large spectre. Le métronidazole est le traitement de référence des infections de l’enfant et de l’adolescent. Il est indiqué en première intention dans le traitement des infections à par voie orale et par voie intraveineuse. Son efficacité est démontrée par des études à long terme et une amélioration des résultats cliniques est attestée [8]. Le métronidazole est indiqué chez les enfants de plus de 30 kg et les adolescents de moins de 12 ans en cas de diarrhée sévère.Insuffisance rénale aiguë : traitement par métronidazole chez des patients présentant une infection chronique par le
La prise en charge de la douleur, qu’elle soit physique ou psychique, est un enjeu important en pédiatrie. Les enfants et les adolescents sont plus vulnérables aux douleurs, particulièrement aux douleurs neuropathiques, qui peuvent être la conséquence d’un traumatisme, d’une infection, d’une maladie chronique ou encore d’une pathologie psychiatrique. La douleur est également très fréquente dans le contexte de la chirurgie pédiatrique, notamment dans le cadre de l’ostéonécrose. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, les douleurs ne sont pas spécifiques et peuvent être confondues avec d’autres pathologies. En pédiatrie, la douleur est prise en charge par le pédiatre de secteur, qui réalise un examen clinique et évalue l’âge, les antécédents médicaux, les facteurs de risque et les comorbidités. En fonction des symptômes et des antécédents de l’enfant, le pédiatre de secteur peut également prescrire des examens complémentaires comme une radiographie, un scanner ou une IRM. Chez l’enfant de 12 mois à 3 ans, le pédiatre de secteur peut également prescrire une prise en charge antalgique orale avec une association de paracétamol, de clamoxyl et de ranitidine. Il est également possible d’administrer un corticoïde sous forme de gel à base de béclométasone à la dose de 0,25 à 0,5 mg/kg par jour, sur une durée de 7 jours ou prescrire un corticoïde local en application locale par voie cutanée sur une durée de 14 jours. Enfin, en cas de douleur persistante, le pédiatre de secteur peut réaliser un bilan neurophysiologique par un EMG ou un EMG à l’urographie intraveineuse (UIV), afin de mesurer l’activité des nerfs périphériques, la présence d’une algoneurodystrophie et une mesure de la vitesse de conduction des racines rachidiennes.
La douleur chez le nourrisson est une notion complexe. Il n’existe pas d’antidouleur spécifique et les traitements médicamenteux sont souvent contre-indiqués. Le traitement doit être adapté à la douleur et à l’âge de l’enfant. Le traitement des douleurs peut être réalisé par le pédiatre de secteur ou par le pédiatre de clinique en collaboration avec le médecin traitant. En cas de douleur neuropathique, le traitement doit être réalisé par un antalgique de palier I sous forme de comprimé à prendre en une seule prise quotidienne. Les antalgiques de palier II sont prescrits en cas de douleur neuropathique chronique, avec des douleurs neuropathiques fréquentes (plus de 2 fois/semaine) ou invalidantes. Les antalgiques de palier III sont prescrits en cas de douleur neuropathique chronique, avec des douleurs neuropathiques non invalidantes ou invalidantes (plus de 2 fois/semaine). Le traitement antalgique de la douleur de l’enfant est essentiellement symptomatique. Le traitement par les antalgiques de palier II permet une réduction de la douleur mais ne permet pas de supprimer totalement la douleur. Les traitements médicamenteux doivent être proposés en cas d’échec du traitement symptomatique ou en cas de non acceptation des traitements non médicamenteux.
La douleur doit être évaluée en fonction de l’âge de l’enfant. Elle peut être considérée comme une douleur chronique dès que la douleur persiste plus de 6 mois. Chez l’enfant de 1 an à 3 ans, il s’agit d’une douleur aiguë ou subaiguë, c’est-à-dire d’une douleur d’apparition brève ou récente et sans facteur déclenchant. Elle peut être définie selon les critères du score d’Ashworth. La douleur d’apparition récente est considérée comme un critère d’exclusion en pédiatrie. La douleur d’apparition récente doit être évaluée dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire (CM). Il est possible de réaliser une évaluation de la douleur selon un des 3 modèles de douleur en pédiatrie : la douleur aiguë, la douleur subaiguë, ou la douleur chronique. Chez l’enfant de 12 mois à 3 ans, l’évaluation de la douleur peut se faire de la façon suivante : la douleur est classée selon les critères suivants :
- Après avoir réalisé un examen clinique et évalué l’âge de l’enfant, le pédiatre de secteur peut demander :
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